试论上鱼际脉在眼科诊治中的指导作用(2)

二诊（2014年3月25日）：患者精神状况良好，左侧头、眼胀痛基本消失，左眼上睑遮盖一半瞳孔，眼球内、上、下转受限，双眼复视，影响行走，眠可，大便稀溏，每日3～5次，颜色正常。脉象较前明显缓和，洪滑有力，上鱼际脉仍然明显，但上冲之势力缓解，不见其搏动。处理：（1）用纱布遮盖左眼。（2）原方略作调整，去法半夏、桂枝，加天花粉20 g、地龙10 g、制没药10 g、炒鸡内金15 g、牡蛎先煎30 g，21付，用法同前。

三诊（2014年4月16日）：患者眼部症状完全消失，脉象上冲之势消失，和缓有力，轻上鱼际，轻延尺后，端直而长。嘱服丹栀逍遥散15 d以善后，禁忌辛辣刺激、生气。

按语：《黄帝内经·调经论》[1]曰：“血之与气，并走于上，此为大厥，厥则暴死。气反则生，气不反则死”“血有余，则泻其盛经出其血……视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”；《素问·血气形志篇》[1]曰：“阳明常多气多血”“刺阳明出血气”。故初诊时在患者同侧头部的足阳明胃经所属头维穴行刺络放血，以应“其高者，因而越之”[1]之意，此为急性期急救的权宜之计。

张锡纯在《医学衷中参西录》[8]中载：“《黄帝内经》谓：‘诸风掉眩，皆属于肝’。盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风。且中寄相火，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经”；在“论脑充血之原因及治法”中亦有头眼剧痛的医案：“脉证合参，知系肝胆之火挟气血上冲脑部，脑中血管因受冲激而膨胀，故作疼；目系连脑，脑中血管膨胀不已，故目疼生翳且眩晕也。脑疼为目疼之根，而肝胆之火挟气血上冲，又为脑疼之根。欲治此证，当清火、平肝、引血下行，头疼愈而目疼、生翳及眩晕自不难调治矣。” 用镇肝熄风汤治疗急性期脑充血症，建瓴汤善后，预防复发，并强调：“此方（建瓴汤）以治脑充血者，必服至脉象平和，毫无弦硬之意而后始可停止也”。正如《素问·三部九候论》[1]曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去之血脉，而后调之，无问其病，以平为期。”本案中，将脉势明显冲逆的上鱼际脉转为平和，亦是临床治愈和预防复发的目标之一。

此医案病机与张锡纯之脑充血病机有诸多相似之处，但笔者用大柴胡汤合桃核承气汤加减而未用镇肝熄风汤或建瓴汤，原因有四：（1）经方和时方均可选用时，更倾向于用方简、药精而效宏的经方。（2）脑充血证多为肝阳上亢，上盛下虚之证，宜用平肝潜阳、引血下行之法。但该患者尺脉亦实且有下延之势，即下不虚，故单纯引血下行有所不宜。（3）大柴胡汤和桃核承气汤不仅可使气血下行，而且有釜底抽薪之妙，能活血化瘀，推陈出新，契合该病气血上冲，郁而化火，气滞血瘀之病机。（4）诸多医家对柴胡有“劫肝阴”之说，对肝肾阴虚、肝阳上亢者禁忌。张锡纯[8]提出“柴胡能引血上行最为忌用”“本系内中风，而亦以祛风之药发表之，其脏腑之血，必益随发表之药上升，则脑中充血必益甚，或至于血管破裂，不可救药”“逍遥散中柴胡能引血上行最为忌用，是以镇肝熄风汤中止用茵陈、生麦芽诸药疏肝”。张景岳[9]在《本草正目录》对柴胡的药解中道：“凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气，盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者”。本病案，笔者仍以柴胡为君，理由如下：（1）患者三部脉均有力，尺脉有根而长，故用升散药物不会轻易“拔根而起”；（2）在用柴胡的同时，应用了大队降泄气血药物，如半夏、黄芩、枳实、赤芍、熟大黄、桃仁、生代赭石、芒硝，使得全方整体为降逆下行之方；（3）《伤寒论》 第103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”，明确大柴胡汤为泻下之方；（4）张景岳[9]认为柴胡能泄能散，“其性散，故主伤寒邪热未解，温疟热盛，少阳头痛，肝经郁症”“兼之性滑，善通大便，热结不通者，用佐当归、黄芩，正所宜也。”按其理论，本案恰好应用了柴胡凉散少阳肝经头痛郁火而又通泄大便的作用。

案例二患者陈某，女，51岁。因“双眼畏光4年”于2019年7月4日就诊。患者双眼视强光则整个头痛，头皮抽掣如抓，眼球憋胀发木，眼球后牵扯感，看见甚至想象锐器如针灸针、铅笔尖等及情绪紧张时，症状加重，可自行缓解，无视力下降，无恶心欲呕。曾多次就诊，诊断不明，点多种眼药水及口服营养神经药物均未见效。眼科检查均未见明显异常。全身症见，烘热汗出，入睡难、多梦，口干但不喜饮水，腹胀纳差，不能食凉，平素性格压抑、情绪不稳定，舌淡苔白厚腻，双脉上鱼际，无上冲之势，关脉轻度结聚。中医辨证：少阳太阴合病。治以和解少阳，温中散寒。方药：柴胡桂枝干姜汤合平胃散加减。处方：柴胡25 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、苍术15 g、厚朴10 g、炙甘草6 g、煅龙骨先煎20 g、煅牡蛎先煎20 g，6付，水煎，每日1付，分2次饭后温服。嘱患者调情志，禁食生冷。

文章来源：《中国中医眼科杂志》 网址: http://www.zgzyykzz.cn/qikandaodu/2021/0226/390.html