试论上鱼际脉在眼科诊治中的指导作用(4)

二诊（2018年9月22日）：头痛症状明显改善，左眼运动亦有缓解，心烦、眠差、汗出症状消失。脉仍上鱼际，寸关尺三部较前有所缓和。守方10剂，用法同前。

三诊（2018年10月2日）：头痛症状消失，复视明显改善，向左外转，露白2～3 mm，自觉发热症状消失，腹及膝下畏寒较前缓解，口不苦、微干。上鱼际脉减轻，三部脉明显缓和而不数，寸关脉有力，尺沉重按乏力。予傅山引火汤加减，处方：熟地黄30 g、五味子6 g、茯苓20 g、巴戟天15 g、麦冬15 g、肉桂粉冲服3 g、党参30 g、制首乌10 g、天麻20 g、生鸡内金15 g、蜈蚣1条，7付，水煎，隔日1付，分2次饭后温服。针对外展神经麻痹，嘱针刺治疗7次，选穴：同侧头维、太阳、瞳子髎、丝竹空、阳白、攒竹、风池，泻法；双侧太溪、三阴交，平补平泻。每日1次。

四诊（2018年10月9日）：患者复视症状消失，全身症状明显改善，膝下畏寒仍存。舌淡苔薄白，上鱼际脉基本消失，寸关脉缓，尺脉微。患者不愿再服中药，遂停药。嘱定期复诊，不适立诊。

随访 （2019年6月）：患者自2018年12月—2019年4月因上消化道出血住院3次，抢救1次。现眼部和全身症状稳定，未再诊。

按语：本病辨证为“上热下寒，虚阳上越”，本质即为阴盛阳浮，水寒不养龙，故先后予以大回阳饮合潜阳丹、傅山引火汤加减，并在后期针刺治疗，意在潜阳入阴，导龙入海。

虽然脉象有力、无力是脉诊中判断邪盛正衰的根本原则，但如果正气衰弱至极，胃气不能相从，则可出现坚搏有力的真脏脉。脉有胃气的表现为从容、徐缓、软滑，不浮不沉，不疾不徐，来去从容，节律一致。清·程国彭《医学心悟·脉法金针》[12]所言：“凡诊脉之要，有胃气曰生，胃气少曰病，胃气尽曰不治，乃一定之诊法，自古良工，莫能易也。”患者双脉上鱼际，寸关尺三部紧实有力，数而近疾，按之愈坚，无冲和之意，此为无胃之脉，症见躯干及上肢发热而腹内畏寒，膝关节以下冷甚，不能食凉，口干但不欲饮，饮则喜热等症状，结合病史，可以判断患者有阴盛阳衰，虚阳有外越之势。

清·郑钦安在《医法圆通·辨认阴盛阳衰及阳脱病情篇》[13]”对“头痛如劈”“目痛如裂”的论述：“素禀阳虚之人，身无他苦，忽然头痛如劈，多见唇青，爪甲青黑，或气上喘，或脉浮如空，或劲如石。此阳竭于上，急宜回阳收纳，十中可救四五。若滋阴解散则死。”其对潜阳丹[14]论解道：“阴气太盛逼出元阳，故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳为群阴阻塞，不能归根。若欲归根，必须荡尽群阴，乾刚复振。”治法为在上以收纳上浮之龙雷之火，在下则温补至寒之少阴肾水。正如李可[15]所论：“盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔，或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证”“（龙雷之火）来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻生变，外感多渐变，火不归原多突变”。

《景岳全书·脉神章·胃气解》[9]曰：“若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主，察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐进，胃气至则病渐轻矣。”患者虽然在诊治后期上鱼际脉基本消失，但阳虚阴盛的体质未得到根本的改变，故动辄易变生他病。

4 小结

四诊合参是眼科诊治疾病的根本依据，不可偏废。《审视瑶函·目不专重诊脉说》[16]云：“尤望、闻、问居其先，而切脉居于后。盖切而知之，仅谓之巧耳。况症之重者，关乎性命，而惟恃巧以中之，何轻视乎性命耶？ 必精详申辨，而后治之可也。”以脉象为指导的诊治是中医眼科临床的重要部分，除却部分平人，上鱼际脉往往是气血上冲之脉，故各种治法都应以“降逆”为根本方向。

[1] 佚名.黄帝内经[M].于伯海,整理.天津:天津科学技术出版社,1986.

[2] 彭清华.中医眼科学[M].9版.北京:中国中医药出版社,2012:49.

[3] 马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:13,64.

[4] 扁鹊.难经[M].邱浩,校注.北京:学苑出版社,2014.

[5] 冯兆张.冯氏锦囊秘录[M].田思胜,马梅青,尹桂平,等,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:129.

[6] 朱文峰.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2007:106,124.

[7] 余浩,郑黎.医间道:十站旅行带你进入中医殿堂[M].北京:中国中医药出版社,2011:80.

文章来源：《中国中医眼科杂志》 网址: http://www.zgzyykzz.cn/qikandaodu/2021/0226/390.html