试论上鱼际脉在眼科诊治中的指导作用(3)

二诊（2019年7月10日）：诉双眼畏光、头眼胀痛症状仍存，但较前改善，心情明显舒畅，余症消失。舌淡苔白厚，脉上鱼际，三部脉濡缓。乃清阳不升，浊阴不降之证。调整处方，予柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减，7付，用法同前。

三诊（2019年7月17日）：诉眼部症状基本消失，情绪稳定，头闷不痛，口微干，晨起口苦，不喜饮水。舌淡苔薄白，脉轻上鱼际，三部脉濡缓。乃寒热错杂，清阳不升，浊阴不降之证。予半夏泻心汤合四君子汤加减以善后，重加川芎30 g，7付，用法同前。

按语：《素问·三部九候论》[1]载“帝曰：何以知病之所在，歧伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”《景岳全书·脉神章·独论》[9]云：“独之为义，有部位之独，有脏气之独，有脉体之独也。部位之独者，谓诸部无恙，唯此稍乖，乖处藏奸，此其独也。”临床时若能发现疾病中所表现出的某种特殊的脉象变化，即“独异脉”[6]，对于病证诊断是极为有益的。刘绍武[3]认为，头颅、胸腔、腹腔是人体重要脏器的“集聚地”，也是神经丛分段支配的“疏散地”，气血运行障碍往往集中表现在这些部位，形成临床上最常见的诸多“综合征”，是整体性气血病变的主要表现形式，病变见于寸口则形成“溢”“聚”“紊”“覆”四脉，脉在病在，脉去病消。其中，溢脉证，即“上鱼际脉”为亢奋型综合征，主证为易怒、失眠、多梦、记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等，患者多性格刚强、脾气急躁、长期处于交感神经兴奋状态，久之血管收缩，表现为在寸口脉上，脉管向上移位，形成上鱼际脉。

诸多眼科症状无严格的西医病名诊断，医生不应拘束于病名诊断而失去辨证论治的方向。刘绍武自拟“调神平亢汤”，适用于少阳阳明太阴合病，其在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上，去煅龙骨，以紫苏子代半夏，川椒代生姜，再加生石膏、桂枝、大黄、车前子，全方寒热并用，升降并举，收散兼施、补泻共济。本案患者虽然有典型的上鱼际脉和亢奋的表现（烘热汗出、入睡难、梦多、口苦，平素性格压抑，情绪不稳定），但有明显的中焦寒湿症状（不喜饮水，腹胀纳差，不能食凉，关脉结聚，舌淡苔白厚腻），而无明显阳明热证，故改为柴胡桂枝干姜汤合平胃散加减治疗，以和解少阳，温补中焦，化湿和胃。

三诊患者情绪状态良好，以上焦有热，中焦有寒，清阳不升，浊阴不降为主要病机，故改为半夏泻心汤和四君子汤加减以善后。法随证立，方随法出。《素问·六微旨大论》[1]曰：“出入费则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。“中焦如沤”“治中焦如衡，非平不安”，所谓中焦斡旋的作用，即脾胃升降出入功能对全身上下内外气机的重要调节作用。清·黄元御在《四圣心源》[10]中道：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆。”本案中，浊阴不降是形成上鱼际脉的主要原因，故升清降浊是后期的主要治法。《素问·阴阳应象大论》[1]云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生 胀”；张锡纯[8]认为川芎“能引脏腑之氢（清）气上达脑部，自能排挤重浊之气下降”。故笔者在三诊方中重用川芎，以川芎为治“诸经头痛之要药”，能使清阳上升，浊阴下降，恢复气机的正常升降出入。

口苦在眼科患者中较为常见。患者乃中焦升降失职，胆经不降，相火炎上而作苦，此为“阴火”[11]，见上焦之火，当顾忌中焦之寒，不能单纯清肝泻火。正如《四圣心源》[10]载：“手之清阳，足之浊阴，清则升而浊则降，手少阳病则不升，足少阳病则不降，凡上热之证，皆甲木（胆）之不降。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土（胃）之不降”“眼病疼痛，悉由浊气逆冲。浊阴逆冲，遏逼清气，清气升发，而浊气遏之，二气壅迫，两相击撞，是以作疼。”“其疼痛而赤热者，甲木逆而相火旺，其疼痛而不赤热者，甲木逆而相火虚也。”

案例三 患者平某，女，59岁。因“双眼复视、头痛3 d”于2018年9月12日就诊。患者无明显诱因突然出现双眼复视伴左侧头痛，头晕，无恶心、呕吐，无视力下降。既往糖尿病病史10余年，现注射胰岛素，血糖控制尚可；高血压病5年，口服尼莫地平片，血压控制尚可。10年前行子宫及双侧卵巢切除术。5年前患病毒性肝炎，已治愈。5年前患慢性胃炎，现症状稳定。专科检查：双眼视力0.6，眼压Tn。双眼前节（-），视网膜散在微血管瘤。左眼外转不到位，暴露颞侧巩膜水平距离约10 mm，余方向运动到位，右眼转动自如。辅助检查：头颅MRI示散在腔隙性脑梗病灶。体温正常，血压、血糖轻度升高。现双眼复视，前、颞、后部头胀痛，头闷目眩，精神尚可，面色黧黑，自觉躯干及上肢发热，但扪之不热，腹内畏寒，膝关节以下冷甚，纳可，不能食凉，头及手心微汗出，恶风，口苦口干，但不欲饮，心烦不安，神疲乏力，眠差、但欲寐。舌暗红苔薄白，舌下血管轻度迂曲扩张，双脉上鱼际，寸关尺三部紧实有力，数而近疾，按之愈坚，尺部重按不绝。西医诊断：左眼外展神经麻痹。中医诊断：左眼风牵偏视（上热下寒，虚阳上越）。治以潜敛浮阳。方药：大回阳饮合潜阳丹加减。处方：制附子先煎15 g、炮姜10 g、肉桂粉冲服3 g、炙甘草10 g、砂仁后下10 g、白蔻仁后下10 g、山萸肉15 g、五味子6 g、生龟甲打碎先煎10 g、生龙骨先煎15 g、生牡蛎先煎15 g、天麻20 g、生鸡内金15 g、大枣擘4枚，10付，水煎，每日1付，分2次饭前温服。

文章来源：《中国中医眼科杂志》 网址: http://www.zgzyykzz.cn/qikandaodu/2021/0226/390.html