补益肝肾法在中医眼科中的应用进展(4)

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眼病十分复杂，对于疾病后期难以开展手术治疗者，西医治疗方法有限；对于慢性复发性疾病，长期使用激素治疗副作用明显，药物耐受无法控制病情。中医辨证论治，不仅体现了传统医学的整体观念和异症同治的基本原则，而且从根本上缓解了患者的临床症状，对于疾病后期及慢性复发性疾病有独特优势。发挥传统中医药特色，使用中西医结合治疗，在临床应用上愈发广泛。内治法广泛应用于内、外障眼病，尤其是某些内眼的疾病更具独到之处。眼与肝肾关系密切，目病后期多久病伤阴，精亏血少，肝肾亏虚，目失濡养而视不明，故从肝肾论治目病在临床应用较为多见。然检索近年来相关文献，鲜有相关阐论，本文就近年来补益肝肾法在中医眼科中的应用作一简述，旨在为临床应用提供相关参考。1 目与肝肾的关系“肝肾同源”是“乙癸同源、肾肝同治”的简称。明代医家李中梓明确提出了“肝肾同源”论，他运用藏象与卦象的结合阐发“乙癸同源”的哲学依据，制定“肾肝同治”的治疗法则[1]。“乙癸同源”是指肝、肾的结构和功能虽有差异，但其起源相同，密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨、髓，髓生肝”，根据五行相生相克原理，水能生木，故肾为肝之母，肝为肾之子[2]。“肾肝同治”的基本治疗方法通常指“滋水涵木”，“滋水”即补肾精，因为肾精是化生肾阴与肾阳的物质基础，为先天之本；“涵木”是指寓补肝于补肾之中，肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜调达，肝阳易亢，通过滋补肾精，潜纳肝阳，使达到肾阴足、肝体自养，肝阴足、肝气自平的正常生理状态。肝藏血，肾藏精，精血互生，相互为用；肾精能生肝血，肝血能滋肾阴，精血充旺，则目得肝血真阴滋养而能明视 五轮学说五轮学说是中医眼科的理论基础和独特辨证方法，发端于《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。……目者，五脏六腑之精也。”至宋代《太平圣惠方·眼论》加以系统论述，其云：“眼有五轮，风轮、血轮、气轮、水轮、肉轮，五轮应于五脏……肝生风，眼有风轮也……眼通五脏，气贯五轮。”五轮对应五脏，将眼的不同部位、生理、病理与脏腑联系起来，并用于指导临床辨证论治 肝窍学说肝窍学说在《黄帝内经》多个篇章均可溯源，其核心思想大抵为：肝开窍于目；肝气通于目；肝藏血而目能视；肝主泪液而目润泽。从脏腑及气血津液方面专论肝与目的密切关系，强调肝对目的特殊意义，也为眼病的从肝论治提供了理论依据。2 补益肝肾法的眼科应用宋代《圣济总录》指出：“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝充实，上荣耳目，故耳目听视不衰；若精血亏耗，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目暗。”《银海精微》提出肝肾之气充则精彩光明，肝肾之气乏则昏蒙晕眩，《审视瑶函》也指出“大抵目病由肝肾之本虚”，故滋补肝肾法在目病诊治中应用甚为广 外障眼病外障主要指发生在眼表，如胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病。上胞下垂是指上胞乏力不能升举，以致睑裂变窄，掩盖部分或全部瞳神的眼病，又称睢目、侵风、胞垂，严重者称睑废。相当于西医学之上睑下垂。《诸病源候论》认为本病因“血气虚，则肤腠开而受风，客于睑肤之间”所致。张运克认为眼肌型重症肌无力的主要病因病机为脾胃虚损，肝肾不足，治疗以健脾益气、补益肝肾为原则，运用补中益气汤加味枸杞、杜仲、桑寄生等治疗，取得满意疗效[3]。白涩症是指白睛不赤不肿，而以自觉眼内干涩不适，甚则视物昏朦为主症的眼病。干眼与结膜松弛症常归属于此范畴。正所谓肝气调和、肝血充沛、肾气充盈、肾精充实，则目睛润泽，肝肾不足，精血亏虚，目失润泽而致干涩昏花等。干眼治疗方面主要以滋阴生津明目、调节全身功能、增加泪液分泌为主[4]。韦企平教授认为肝肾阴虚型干眼患者治以滋补肝肾、疏风明目之中药汤剂，能够促进泪腺分泌功能恢复，保证泪膜稳定[5]。陶娜等[6]在西医治疗的基础上，对肝肾阴虚型干眼症患者予杞菊地黄汤滋肾养肝、清热明目，患者症状改善较常规西医治疗更为明显。项敏泓等[7]认为肝肾阴虚贯穿了结膜松弛症发生发展的全过程，故予精杞明目汤滋补肝肾、养阴生津，临床疗效显著 内障眼病内障是指瞳神疾病，泛指发生在黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变。葡萄膜炎又称色素膜炎，是眼科常见的、反复发作性致盲性眼病。中医学常将本病归属于“瞳神紧小”“瞳神干缺”“云雾移睛”等范畴。认为慢性期则以阴虚为主，肝肾阴亏或久病伤阴，虚火上炎，煎灼黄仁而致瞳神紧小。对肝肾阴虚型患者，则常以知柏地黄汤清透虚热、滋阴降火[8]。毕宏生等[9]认为湿热内蕴、肝肾阴虚是本病的潜在传变之势，对缓解期和病程迁延日久的患者，治疗在滋阴补肾柔肝的基础上，兼以清火、化痰、祛瘀，攻补兼施。韦云昌[10]认为反复发作葡萄膜炎可辨证为以肝肾阴虚为主，兼见气滞血瘀，属虚热证或虚中挟实，采用自拟方剂（生地、丹参、龟板、枸杞子、当归、桑椹、黄精、山药等）滋阴活血、通络明目，临床疗效显著。青光眼睫状体炎综合征（posnerschlossmann syndrome，PSS）又称青光眼睫状体炎危象，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式。韩红波等[11]对23 例PSS 患者在常规治疗的基础上予六味地黄汤加减，认为本症行补益肝肾，滋阴潜阳，行气活血，化痰利湿，使患者肝肾得补，气血顺畅，可减少本病的发作。青风内障是指起病隐伏，自觉症状不明显，或时有轻度眼胀及视物昏朦，视野渐窄，终致失明的慢性内障眼病。现代中医一般认为本病类似于西医学之原发性开角型青光眼。国家中医药管理局“十一五”青光眼重点专病协作组认为本病早期为肝郁气滞、脾虚湿泛；中晚期为肝肾亏虚、气阴双亏[12]。彭清华[13]认为本病至后期，肝肾精血亏虚，目窍失养，故神光衰微，视盘苍白。当补益肝肾、活血明目，予驻景丸加减。赵丽萍等[14]在一项临床研究中发现，六味地黄汤加减方可改善开角型青光眼术后眼压以控制患者的视野、视网膜神经纤维厚度等指标，从而起到保护患者视神经和视功能的作用。圆翳内障是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病，相当于西医学的年龄相关性白内障。《灵枢·天年》曰“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”。吴权龙等[15]认为本病主要致病原因是肝肾虚衰、精血不足，血瘀可能是其病机之一，对辨证属肝肾阴虚型患者予自拟滋阴明目丸联合阿司匹林治疗，能有效改善年龄相关性白内障患者临床症状。苏艳华等[16]在一项临床研究中应用十全明目片补益肝肾、养精益目，对肝肾阴虚型老年性白内障患者具有良好效果。云雾移睛是指患眼外观端好，自觉眼前有蚊蝇蛛丝或云雾样漂浮物，甚者视物昏蒙的眼病。相当于西医学玻璃体混浊。现代中医认为本病病位多属肝脾肾，病机多为肝肾亏虚，气血亏虚，目窍失养；或湿热内蕴，浊气上犯，目中清纯之气被扰；或气滞血瘀，滞于神膏。眼科大家陈达夫认为本病由肾脏亏虚引起，治疗须培补真元，以驻景丸加减方化裁，在玻璃体混浊眼症上取得了良好效果[17]。王晓洁[18]认为本病多因肝肾阴虚，虚火上炎或湿热循经上犯阻滞气血，最终导致气血运行不畅，气血瘀滞形成玻璃体混浊，治宜滋补肝肾、袪翳明目，予补肾明目汤（熟地、楮实子、菟丝子、枸杞子、菊花、丹参、磁石、茯苓等），临床疗效满意。补益肝肾法在视衣疾病中的应用最为广泛，如西医学之视网膜色素变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称中浆）、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性（age－related macular degeneration，AMD）等，中医论述则散见于高风内障、视瞻有色、消渴内障、视衣脱离、神光自现、视瞻昏渺等范畴。名中医陈旭虹主任，在高风内障的治疗上善针药并用，重视滋养肝肾、调畅气机；对肝肾两亏、脾胃气虚者予六味地黄丸合四君子汤加减；对肝肾不足、肝气郁结者以六味地黄丸合二至丸化裁[19]。亢泽峰教授认为中浆后期，治疗当以补益肝肾为主，辅以行气利水，常用杞菊地黄汤合四物五子汤加减以滋补肝肾明目[20]。刘冬梅等[21]对辨证属肝肾阴虚型中浆患者予自制四子补益膏剂补肝益肾、益气养血，疗效显著。“三消久之，精血既亏，或目无所视”，精血亏虚是消渴目病发生发展的主要原因，而肝肾两脏在该病的发生中占重要地位[22]。叶钊等[23]认为气阴两虚、肝肾不足是糖尿病视网膜病变致病之本，对非增殖性糖尿病视网膜病变患者，自拟糖网明目汤滋养肝肾、活血止血、益气养阴，发现可显著改善患者中医症状及预后。视衣脱离多因劳瞻竭视精血暗耗，而致肝肾两虚，神膏变性，目失所养；或脾胃气虚，运化失司，水湿停滞，上犯目窍。吴迺川教授认为本病属于虚证、里证，在脏与肝肾相关，对肝肾不足肾气虚衰，兼有网膜下积液之视网膜脱离者，研制网膜Ⅰ号汤（生地、当归、白芍、黄芪、茯苓等）以滋补肝肾、利水渗湿[24]。AMD 患者多因肝肾亏虚、气血不足、瘀血阻滞、目失濡养最终发病[25]。临床治疗多以补益肝肾、活血化瘀、养阴明目、祛瘀渗湿为主要原则。治疗干性AMD 在补益肝肾之时，可兼用健脾益气、舒肝、潜肝等；湿性AMD 在补益肝肾之时，尤其注重祛瘀止血药物的使用[26]。近年来针对肝肾亏虚型AMD 患者之自拟中药制剂如加味十全明目片[27]、滋阴补肾片[28]、滋阴明目丸[29]、滋阴明目汤[30]等取得较好临床疗效。青盲是以视盘色淡，视力渐降，甚至盲无所见为特征的内障眼病。相当于西医学之视神经萎缩。《诸病源候论》记载“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”。多由肝肾两亏、精血亏少，或情志抑郁、肝气不舒，或久病过劳、气血不足，或头眼外伤、肿瘤压迫致脉络瘀阻，目窍闭塞而神光泯灭。临床以气血两虚型、肝气郁结型、血瘀气滞型、肝肾阴虚型多见，对肝肾阴虚型以滋养肝肾、益精养目为主，治疗药方选明目地黄丸加减方[31]。王文峰[32]在一项临床研究中，对辨证属肝肾不足者，予左归饮加减配合针刺治疗，治疗视神经萎缩效果显著 其他眼病目倦是指过用目力或目力不足而出现视物不能持久，久则视物昏花、头痛、眼胀为主要表现的眼病。该病名见于国家标准《中医临床诊疗术语》，又名肝劳。本病西医学称之视疲劳。现代中医认为，本病系久视耗气伤血，劳心伤神；或肝肾精血亏损，目失濡养；或劳瞻竭视，虚火上炎所致，责之于心肝肾三脏。对肝肾不足者，予滋养肝肾、益精明目，选方杞菊地黄丸合柴葛解肌汤加减。曲燕磊等[33]对辨证属肝肾阴虚型视疲劳患者予中药石斛夜光丸（石斛、熟地、麦冬、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、人参、茯苓等）养肝补血滋阴并联合穴位按摩，可有效缓解视疲劳不能久视、目涩等症状。弱视是指眼球无器质性病变，但单眼或双眼最佳矫正视力低于同龄正常儿童的眼病；或双眼视力相差2 行及以上，视力较低眼为弱视。中医对本病的论述散见于小儿通睛、能远怯近、胎患内障等眼病中。多因先天禀赋不足，肝肾两亏，或脾胃虚弱，气血生化乏源，致目失濡养，视物不明。杨建芳等[34]以补益肝肾之枸杞子、茺蔚子等为主药，通过离子导入治疗弱视取得满意疗效。郭华等[35]以杞明胶囊滋补肝肾，辅助治疗儿童远视性弱视，较为显著地提高了中、重度儿童远视性弱视患儿的治愈率，并能有效缩短治疗时间。3 小结补益肝肾法在眼科应用广泛，中医认为目病后期大多久病伤阴，更有年老体衰者劳瞻竭视，肝肾亏虚，精血不足，中医治疗主要以补益肝肾、养血益精明目为法，体现肝肾精血同源理论。与西医治疗比较，中医对于疾病后期以及慢性复发性疾病，辨证论治疗效往往更加稳固。当代药理研究发现，部分补益肝肾中药具有抗氧化、稳定血眼屏障[36]及性激素样作用[37]，因而在辨证属肝肾阴虚型眼病的临床治疗中，考虑中西医结合治疗，配伍使用补益肝肾中药，一定程度上可减少激素及免疫抑制剂的使用。但关于补益肝肾中药在眼科疾病中的作用机制、现代药理研究的基础研究甚少；中医眼科部分目病缺乏统一的辨证分型及疗效评价标准，对于某些目病使用补益肝肾法也并未得到眼科医师的广泛认可。故在后续的中医眼科研究中，可以适当开展有关补益肝肾中药在眼病中作用机制的基础研究；而相关临床研究，需要扩大样本量，尝试多中心联合的双盲随机对照试验，为补益肝肾法在目病中的应用提供更多的理论及数据支撑，扩大其临床应用范围，提高其临床疗效。[参考文献][1] 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文章来源：《中国中医眼科杂志》 网址: http://www.zgzyykzz.cn/qikandaodu/2021/0128/329.html